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La recherche des tarifs de l’assurance maladie pour les soins est un calvaire : des clichés

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Les assureurs se conforment aux règles fédérales de transparence des prix qui sont entrées en vigueur le 1er juillet, mais l’utilisation des données par les consommateurs peut devoir attendre que les entreprises privées les synthétisent.

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Les assureurs se conforment aux règles fédérales de transparence des prix qui sont entrées en vigueur le 1er juillet, mais l’utilisation des données par les consommateurs peut devoir attendre que les entreprises privées les synthétisent.

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Les mordus de données avec des machines puissantes sont ravis. Les consommateurs ordinaires, pas tellement.

C’est la réaction après environ trois semaines à un gaspillage de données aux proportions énormes. Les assureurs maladie publient leurs tarifs négociés pour presque tous les types de services médicaux qu’ils couvrent auprès de tous les prestataires.

Mais il y a tellement de données provenant des assureurs – des dizaines de milliers de fichiers numériques colossaux provenant d’un seul assureur ne sont pas rares – qu’il peut s’écouler des semaines avant que les sociétés de données ne les mettent sous une forme utilisable pour les cibles visées : employeurs, chercheurs et même des malades.

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« Il existe des données ; ils ne sont tout simplement pas accessibles aux simples mortels », a déclaré Sabrina Corlette, chercheuse au Centre sur les réformes de l’assurance maladie de l’Université de Georgetown.

Les assureurs se conforment aux règles fédérales sur la transparence des prix, qui sont entrées en vigueur le 1er juillet, ont déclaré eux et d’autres. De manière réaliste, cependant, l’utilisation des données par les consommateurs devra peut-être attendre que les entreprises privées les synthétisent – ou que des exigences fédérales supplémentaires entrent en vigueur l’année prochaine visant à faciliter l’utilisation des informations sur les prix par les consommateurs pour acheter des fournitures médicales programmées.

Alors pourquoi afficher les prix ? La théorie est que la publication de cette gamme de prix, qui sont susceptibles de varier considérablement pour un même soin, contribuera à atténuer les coûts futurs grâce à la concurrence ou à une meilleure négociation des prix, bien que ce ne soit pas une garantie.

Les hôpitaux sont tombés sous une directive similaire découlant de la loi sur les soins abordables l’année dernière pour faire connaître ce qu’ils ont accepté des assureurs – et les montants qu’ils facturent aux patients qui paient en espèces. Cependant, beaucoup étaient réticents, affirmant que la règle serait coûteuse et prendrait du temps. Leur association professionnelle, l’American Hospital Association, a poursuivi en vain. De nombreux hôpitaux ne se sont tout simplement jamais conformés, et l’application par le gouvernement fédéral s’est avérée laxiste.

Alors que les régulateurs des États ont envoyé plus de 350 lettres d’avertissement aux hôpitaux et augmenté les amendes civiles potentielles de 300 $ par jour à 5 500 $, seuls deux hôpitaux ont été condamnés à une amende jusqu’à présent.

Les exigences pour les assureurs sont plus larges que les exigences pour les hôpitaux, bien qu’elles n’incluent pas les prix au comptant. Il comprend des tarifs négociés payés non seulement aux hôpitaux, mais aussi aux centres chirurgicaux, aux services d’imagerie, aux laboratoires et même aux médecins. Les montants facturés et payés pour les soins hors réseau sont également inclus.

Les amendes pour non-affichage peuvent être plus élevées que dans les hôpitaux – 100 $ par jour par violation et par participant concerné, ce qui s’additionne rapidement pour les moyens ou grands assureurs ou les employeurs auto-assurés.

“Nous constatons des taux de conformité élevés en raison des sanctions élevées”, a déclaré Jeff Leibach, associé du cabinet de conseil Guidehouse.

Des informations difficiles d’accès

Les données sont publiées sur des sites Web publics mais peuvent être difficiles d’accès – principalement en raison de la taille, mais aussi parce que chaque assureur les gère différemment. Certains, comme Cigna, exigent que les téléspectateurs potentiels coupent et collent une très longue URL dans un navigateur pour accéder à une table des matières des fichiers de prix. D’autres, dont UnitedHealthcare, ont créé des sites Web qui répertorient directement une table des matières.

Mais la table des matières est également énorme. Le site Web de UnitedHealthcare avertit que le chargement de la page peut prendre “jusqu’à 5 minutes”. Si tel est le cas, il y a plus de 45 000 entrées, chacune répertoriée par année et par nom de régime ou d’employeur pour les politiques professionnelles.

Pour les consommateurs, l’accès à un seul plan serait difficile. Il est actuellement également difficile pour les employeurs qui souhaitent utiliser les informations de déterminer dans quelle mesure leurs assureurs négocient par rapport aux autres.

Les employeurs “ont vraiment besoin de quelqu’un pour télécharger et importer les données”, qui sont dans un format qui peut être lu par les ordinateurs mais n’est pas facilement consultable, a déclaré Randa Deaton, vice-présidente de l’engagement des acheteurs au Buyer Business Group on Health, qu’elle représente les grands employeurs.

Après un premier coup d’œil, elle a remarqué de grandes différences de coût.

“Dans un plan, je pouvais voir des tarifs négociés allant de 10 000 $ à 1 million de dollars pour le même service”, a déclaré Deaton.

Mais la vue d’ensemble ne deviendra claire que lorsque davantage de données seront nettoyées : “La question est de savoir quelle histoire ces données nous raconteront”, a-t-elle déclaré. “Je ne pense pas que nous ayons encore la réponse.”

Les décideurs du Congrès et de l’administration s’attendaient à ce que les données des assureurs soient écrasantes et que les entreprises privées et les chercheurs interviennent pour effectuer l’analyse approfondie et la production de données.

L’une de ces entreprises est Turquoise Health, qui était “sur la lune avec la quantité de données”, a déclaré Marcus Dorstel, vice-président des opérations.

L’entreprise, l’une des nombreuses entreprises visant à commercialiser les données, avait téléchargé plus de 700 000 fichiers individuels, soit environ un demi-pétaoctet, à la mi-juillet. Pour le contexte, 1 pétaoctet équivaut à 500 milliards de pages de texte standard. L’attente, a ajouté Dorstel, est que le téléchargement total sera compris entre 1 et 3 pétaoctets.

Turquoise espère pouvoir bientôt partager des données organisées avec ses clients payants – et éventuellement les proposer gratuitement aux consommateurs réguliers sur son site Web, qui répertorie les tarifs hospitaliers déjà disponibles.

Ce que tu peux faire maintenant

Qu’est-ce qui est possible maintenant ?

Disons que les patients savent qu’ils ont besoin d’un test ou d’une procédure spécifique. Peuvent-ils consulter les publications de données des assureurs en ligne pour sélectionner un lieu de traitement le plus rentable, ce qui pourrait être utile pour ceux qui n’ont pas encore acquitté leur franchise annuelle et qui doivent payer une partie ou la totalité du coût ?

“Peut-être qu’une personne avec un ordinateur portable pourrait consulter l’un des fichiers d’un plan”, a déclaré Dorstel, mais les consommateurs auraient du mal à comparer les assureurs – ou même tous les plans proposés par un seul assureur.

Par exemple, considérez ce qu’il faut pour trouver le prix négocié pour un type spécifique de scanner cérébral, une IRM, auprès d’un assureur spécifique.

Premier obstacle : trouver le bon fichier. Google “transparence dans la couverture” ou “fichiers lisibles par machine” avec le nom et les résultats d’un assureur peuvent apparaître. Les employeurs auto-assurés devraient également publier les données.

Prochaine étape : Trouvez le plan exact, souvent à partir d’une table des matières qui peut contenir des dizaines de milliers de noms, car les compagnies d’assurance offrent de nombreux types de produits de couverture ou ont de nombreux clients employeurs qui doivent également être répertoriés.

L’étape suivante consiste à télécharger et à déchiffrer l’enchevêtrement de codes pour en localiser un qui décrit un service spécifique. Il est utile d’avoir le code de service, quelque chose qu’un patient peut ne pas savoir.

A partir du 1er janvier, un autre règlement entrera en vigueur qui pourrait apporter un certain soulagement aux consommateurs.

Il comprend les applications et autres outils que certains assureurs mettent déjà à la disposition des assurés afin qu’ils puissent estimer les coûts lors de la préparation d’une visite, d’un test ou d’une procédure.

La nouvelle règle renforce les informations disponibles et oblige les assureurs qui ne proposent pas de tels outils à les avoir prêts à cette date. Les assureurs doivent fournir, sur demande, en ligne ou sur papier, les coûts du patient pour une liste de 500 “services achetables” courants sélectionnés par le gouvernement, y compris les arthroplasties du genou, les mammographies, une variété de types de rayons X et, oui, les IRM.

L’année suivante – 2024 – les assureurs devront payer aux consommateurs le montant du ticket modérateur pour tous les services, pas seulement les 500 premiers.

Explication des avantages et comparaison des prix

Un autre niveau de réglementation vient du No Surprises Act, qui est entré en vigueur cette année. Son objectif global est de réduire le nombre de patients assurés qui reçoivent des factures de soins plus élevées que prévu de la part de prestataires hors réseau. Une partie de la loi exige que les prestataires, y compris les hôpitaux, fournissent à l’avance, sur demande, une “estimation d’évaluation” pour les soins non urgents. Actuellement, cette partie de la loi ne s’applique qu’aux patients non assurés ou qui paient leurs soins en espèces, et on ne sait pas quand elle entrera en vigueur pour les patients assurés utilisant leurs services d’assurance.

Lorsque tel est le cas, les assureurs doivent fournir des informations sur les coûts aux assurés avant qu’ils ne reçoivent des soins dans un format appelé déclaration préalable de prestations – ou EOB. Cela comprendrait le montant facturé par le fournisseur, le montant payé par l’assureur – et le montant dû par le patient, y compris les franchises en souffrance.

En théorie, cela signifie qu’il pourrait y avoir à la fois un EOB initial et un outil de comparaison de prix qu’un consommateur pourrait utiliser avant de décider où et auprès de qui obtenir un service, a déclaré Corlette à Georgetown.

Pourtant, Corlette a déclaré qu’étant donné toute la complexité, elle reste sceptique quant au fait que “ces outils seront disponibles dans un format utilisable dans la vraie vie pour de vraies personnes n’importe où près de la chronologie prévue”.

KHN (Kaiser Health News) est une salle de presse nationale produisant un journalisme approfondi sur les questions de santé. Il s’agit d’un programme d’exploitation éditorialement indépendant de KFF (Fondation de la famille Kaiser).

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